宝池ドライビングスクール入学申込書 （京都市左京区）

ご希望項目をクリックしてチェックを付けて下さい。 普通車（ＭＴ車）に入学したい 普通車（ＡＴ車）に入学したい 普通車ＡＴ限定解除審査に入学したい ●現在の入所可能日は、４月７日（土）となっております。 大型二輪車(MT車750cc)に入学したい。（当所ではＡＴ限定大型二輪教習は実施しておりません） 普通二輪車(MT車400cc)に入学したい 普通二輪車(AT車400cc)に入学したい 小型二輪車(MT車125cc)に入学したい 小型二輪車(AT車125cc)に入学したい 二輪限定解除（AT車750cc→MT車750cc）審査に入学したい 二輪限定解除（AT車400cc→MT車400cc）審査に入学したい 二輪限定解除（MT車125cc→MT車400cc）審査に入学したい 二輪限定解除（MT車125cc→AT車400cc）審査に入学したい 二輪限定解除（AT車125cc→MT車400cc）審査に入学したい 二輪限定解除（AT車125cc→AT車400cc）審査に入学したい 二輪限定解除（AT車125cc→MT車125cc）審査に入学したい 特別コース（有料）を利用されますか？（二輪車の方は安心パックのみ選択可能です） 特別コースについての詳細は、こちらをご覧下さい。 利用しない 安心パック希望 （車種や年齢によって料金が変わります） 速成コース希望 らくらくプラン希望 指名・担任コース希望 入学希望日：平成年 月 日 （予定で結構です。毎週土曜日が入学日です） 下記の項目をご記入下さい。 ふりがな： 氏　　名：　 男性 女性　 学生 一般 生年月日：昭和 平成 年 月 日　 年齢：才 郵便番号： 連絡先住所： 電話：　 携帯電話：　 ＦＡＸ： ｅ-ｍａｉｌ： 勤務先・学校名： 現在お持ちの運転免許証にチェックを付けて下さい （免許のない方は「免なし」に）。 免なし 大型 普通 大特 大自二 普自二 小特 原付 住民票（または免許証の写し）は、どの方法でお送り頂けますか？ 入学の前日までに住民票の写し（免許証をお持ちの方は免許証の写し）が必要です。 住民票は「本籍地」の載っているものが必要です。 インターネットＦＡＸ　 前日までに持参 入学金 (普通車26,250円・二輪車10,500円) は、どの方法でお支払い頂けますか？ 入学日に持参　 前日までに持参銀行振込　 授業料等の残金は、入学日までに銀行振込をして頂くか、当日お支払い下さい。 振込用紙記入事項 振込先銀行名 京都銀行下鴨支店 預金種目 普通預金 口座番号 ６０７３２１ 発信略号 ＴＤＳ 口座名 株式会社　宝池自動車教習所 銀行振込を利用された場合は、振込金受取書を当日お持ち下さい。 入学手続き上必要ですので、次の質問に必ずお答え下さい。 処分歴などがあっても、通常は入学できますので正直にお答え下さい。 今までに免許を取り消されたことがありますか？ はい いいえ 今までに無免許運転等で処分を受けたことがありますか？ はい いいえ 現在（または近く）免停処分中ではありませんか？ はい いいえ 病気を原因として、又は原因は明らかでないが、意識を失った ことがありますか？ はい いいえ 病気を原因として発作的に身体の全部又は一部のけいれん又は 麻痺を起こしたことがありますか？ はい いいえ 十分な睡眠を取っているにもかかわらず、日中、活動している 最中に眠り込んでしまうことが週３回以上ありますか？ はい いいえ 病気を理由として、医師から免許の取得又は運転を控えるよう 助言を受けていますか？ はい いいえ 教習中等における手話通訳や筆談などの配慮を希望しますか？ はい いいえ 金曜日までにお送り頂いた場合は、その週の土曜日から入学して頂けます。 お送り頂いた内容を確認後、時間等の詳しい内容をe-mailでお送りします。 e-mailをご確認の上、土曜日の午前９時４５分までに教習所へお越し下さい。 その他、ご意見、ご質問などがありましたらご自由にお書き下さい。 記入が終わったら、送信ボタンを１度だけ押して下さい。 戻る