宝池ドライビングスクール入学申込書
(京都市左京区)
入学申込規程:
了解する
了解しない
入学希望コース:
車種を選択してください
普通車(AT車)
大型二輪車(MT車750CC)
普通二輪車(MT車400cc)
小型二輪車(MT車125cc)
小型二輪車(AT車125cc)
特別コース
特別コース利用しない
安心パック
らくらくプランPREMIUM
らくらくプラン
指名・担任コース
入学希望日
氏名
ふりがな
生年月日
年れい
〒番号
住所
学校名など
電話番号(携帯可)
メールアドレス
性別
男性
女性
職業
学生
一般
所持免許:
免なし
大型
中型
準中型
普通
大自二
普自二
大特
小特
原付
住民票(または免許証の写し)は、どの方法でお送り頂けますか?
入学の前日までに住民票の写し(免許証をお持ちの方は免許証の写し)が必要です。
住民票は「本籍地」が記載されており、個人番号の記載がないものが必要です。
書類送付:
インターネット
FAX
事前に持参
入学金
(普通車27,500円・二輪車11,000円)
は、どの方法でお支払い頂けますか?
入学金:
入学日に持参
前日までに持参
事前に振込
授業料等の残金は、入学日までに銀行振込をして頂くか、当日お支払い下さい。
入学手続き上必要ですので、次の質問に必ずお答え下さい。
●次の各項目について、「はい・いいえ」のいずれかをタップしてください。
1 過去5年以内において、病気(病気の治療に伴う症状を含みます)を原因として、又は原因は明らかではないが、意識を失ったことがある。
はい
いいえ
2 過去5年以内において、病気を原因として、身体の全部又は一部が一時的に思い通りに動かせなくなったことがある。
はい
いいえ
3 過去5年以内において、十分な睡眠時間を取っているにもかかわらず、日中、活動している最中に眠り込んでしまった回数が週3回以上となったことがある。
はい
いいえ
4 過去1年以内において、次のいずれかに該当したことがある。
・飲酒を繰り返し、絶えず体にアルコールが入っている状態を3日以上続けたことが3回以上ある。
・病気の治療のため、医師から飲酒をやめるように助言を受けているにもかかわらず、飲酒をしたことが3回以上ある。
はい
いいえ
5 病気を理由として、医師から、運転免許の取得又は運転を控えるよう助言を受けている。
はい
いいえ
(注)虚偽の申告は1年以下の懲役または30万円以下の罰金に科せられます。
(注)一定の病気等とは
●認知症
●統合失調症
●てんかん
●再発性の失神・無自覚生性の低血糖症
●そううつ病
●重度の眠気の症状を呈する睡眠障害
●その他、運転に支障のあるもの
●次の質問について、「はい・いいえ」のいずれかをタップしてください。
1 今までに免許を取り消されたことがありますか?
はい
いいえ
2 今までに無免許運転等で処分を受けたことがありますか?
はい
いいえ
3 現在(または近く)免許停止処分中ですか?
はい
いいえ
4 教習中等における手話通訳や筆談等の配慮を希望しますか?
はい
いいえ
5 オルソレンズ(角膜矯正用コンタクトレンズ)を使用していますか?
はい
いいえ
6 二輪免許を受けようとする方で、聴覚に不安がありますか?
はい
いいえ
7 二輪免許を受けようとする方で、センタースタンドのかけ方や引き起こし等の事前審査を希望しますか?
はい
いいえ
入学お申し込みデータを金曜日までにお送り頂いた場合は、その週の土曜日から入学して頂けます(混雑時を除く)。
お客様からお送り頂いた内容は担当者が確認後、メール等でお返事させていただきます。
メールをご確認の上、入学日の午前9時45分までに宝池教習所にお越し下さい。
ご質問・ご意見